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申し込みフォーム(赤ちゃんライト版)

 
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新聞の体裁 記事つき 
記事なし
     
お申し込み者氏名
     
年齢    歳
     
赤ちゃんとのご関係  
     
新聞の送り先
郵便番号
住所
  例)東京都中央区京橋3-2-1
アパート・マンション名
  例)○○ハイム 101号
     
電話番号
(半角英数)
     
メールアドレス
(半角英数)
     
赤ちゃんのお父さんとお母さんの氏名、住所
お父さんの氏名
お母さんの氏名
郵便番号
住所
  例)東京都中央区京橋3-2-1
アパート・マンション名
  例)○○ハイム 101号
     
赤ちゃんのお名前(ふりがな)
     
赤ちゃんの生年月日 西暦  年  月  日
     
生まれた時間
(記入例:午前10時10分)
     
続柄
(記入例:長男、次女など)
     
生まれた時の身長、体重
生まれた時の身長
生まれた時の体重
 センチ
 グラム
     
生まれた病院、産院名
(記入例:読売病院)
     
病院、産院の住所
(番地は不要)
 
(記入例:千代田区大手町)
     
お名前の由来
(20字以内)
(記入例:桃太郎のように元気で力強く)
     
一言メッセージ
(20字以内)
(記入例:人の気持ちがわかる優しい人になってね)
     
ご注文枚数  枚
     
添付写真

お写真のアップロードについて

赤ちゃんが大きく鮮明に写っているお写真を1枚ご用意ください。
記事なしをお申し込みの場合、写真は横写真でお願いします。縦写真は使えません。

写真のデータ容量:1MB以上5MB以下
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お支払い方法 銀行振込  郵便振替 現金書留
     
備考  
     
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